重要：高血压肾病，降压药物如何选用？
高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，其主要并发症有慢性肾脏病(CKD)等，高血压肾病是肾科的常见病，也是致终末期肾病(ESRD)的重要病因。高血压肾病临床表现有夜尿增多、低比重尿、轻中度蛋白尿、肾小球滤过率(GFR)进行性下降，最终可发展为ESRD。目前常用降压药物主要是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂等。那么，高血压肾病者降压药物如何选用呢?
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《高血压肾病诊断和治疗中国专家共识（2022）》推荐
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血压 控制 目标 推荐
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尿蛋白>1g/d的高血压肾病非透析者，血压控制目标应<130/80mmHg，可耐受且肾功能稳定的非透析者可进一步降低收缩压至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血压肾病非透析者，血压控制目标<130/80mmHg。高血压肾病非透析者若合并糖尿病，建议控制血压<130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好者可进一步控制收缩压水平<120mmHg。年龄>65岁高血压肾病非透析者，如能耐受血压可逐渐降至<140/90mmHg。血液透析者收缩压需控制在130-160mmHg。
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降压 药物 推荐
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①高血压肾病的降压药物首选ACEI和ARB，但当血肌酐>3.0mg/dL时会增加不良事件（如高钾血症、急性肾损伤）的发生率，建议降低剂量开始使用，并监测血生化指标，逐步滴定到最大有效耐受剂量，不建议ACEI联合ARB。
②直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限，联合ACEI或ARB可增加不良事件（如高血钾、低血压、肌酐升高）的发生，故不推荐高血压肾病者使用。
③长时间使用ACEI/ARB可能会出现醛固酮逃逸现象，即血清醛固酮水平超过基线值。eGFR>30mL/（min·1.73 m2）的高血压肾病者使用ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病时，建议可联用非甾体醛固酮受体拮抗剂（MRA），但注意对eGFR的评估及肾功能和血钾的监测。
④推荐容量负荷增加的高血压肾病者联用利尿剂控制血压，eGFR>30mL/（min·1.73 m2）者可考虑使用噻嗪类利尿剂；eGFR<30mL/（min·1.73 m2）可考虑使用袢利尿剂。
⑤推荐单用RAS抑制剂效果欠佳的高血压肾病者联用CCB，尤其是血液透析者；有RAS抑制剂使用禁忌证的高血压肾病者可首选CCB。
⑥心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病者，可考虑联用β受体阻滞剂，优先于联用CCB。如无禁忌，首选推荐药物为卡维地洛。
⑦除外血压控制不良，不建议优先使用α受体阻滞剂。
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01
肾素血管紧张素系统抑制剂
ACEI(如依那普利、培哚普利)、ARB(如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦)可降压，还可使肾的微血管病变减轻及降低尿蛋白、延缓肾功能衰竭进展、改善肾脏预后，其对糖脂代谢无不良影响，同时有良好的心血管终点事件预防作用。
禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症者。ACEI/ARB可扩张出球小动脉，有降低GFR的潜在风险，故用药过程中需定期监测血肌酐和eGFR，若血肌酐较基础值升高幅度>30%需停药或减量使用。
ACEI可引起咳嗽、急性肾损伤、高钾血症、低血压、血管性水肿等。血钾>6.0mmol/L或血肌酐增幅>50%或>265μmol/L时停用ACEI。
ARB可引起高血钾、肾功能不全、低血压等，极少数可出现咳嗽、血管神经性水肿。慎用于血肌酸酐>265μmol/L者。
不建议CKD者联用ACEI和ARB控制血压，因未进一步增加肾脏获益，但可致更严重的高钾血症和GFR短期内迅速下降的风险，及使低血压、晕厥、急性肾损伤(AKI)等不良事件发生率增加。
02
钙通道阻滞剂(CCB)
CCB通过扩张血管而降压，包括二氢吡啶类CCB(DHP-CCB，如硝苯地平缓控释制剂、氨氯地平、非洛地平、左旋氨氯地平)与非二氢吡啶类CCB(NDHP-CCB，如维拉帕米、地尔硫䓬)，有肾脏保护能力，其中DHP-CCB主要作用于动脉，对血管的选择性更佳，NDHP-CCB血管选择性差，对心脏有负性变时、负性传导及负性变力作用。DHP-CCB、NDHP-CCB用于高血压肾病者时，均能有效降压，还可在高危人群中降低心血管事件，其对代谢无不良影响，降压作用不受高盐饮食影响，同时收缩期高血压者联用CCB与ACEI治疗可减少心血管事件。
目前常用降压药物主要是DHP-CCB，其不受肾功能障碍的影响，同时有抗动脉粥样硬化作用，可显著降低高血压者脑卒中风险，长效制剂不易被透析所清除，可作为血液透析者的二线降压用药，或有RAS抑制剂禁忌证或心脏传导缺陷高血压肾病者的一线用药。可刺激肾素释放、致RAAS激活和引起反射性交感神经兴奋(过度的扩血管作用)。常见踝部水肿、牙龈肥大/齿龈增生、反射性心率加快、面色潮红等。高脂溶性他汀类药物如辛伐他汀、洛伐他汀主要经CYP3A4代谢，氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，故氨氯地平与辛伐他汀、洛伐他汀合用时，后两者的剂量均应≤20mg。
NDHP-CCB可降压，但因心脏亲和性及其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传递作用，更适于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及高血压合并颈动脉粥样硬化者。维拉帕米、地尔硫䓬是CYP3A4代谢的药物(底物)/抑制剂，与其他药物如他汀类药物、钙调磷酸酶抑制剂等有相互作用，NDHP-CCB与β受体阻滞剂联用，可引起房室传导延迟和完全性心脏传导阻滞。NDHP-CCB禁用于二至三度房室传导阻滞者，相对禁用于心力衰竭者。
03
利尿剂
包括袢利尿剂(如呋塞米、托拉塞米)、噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪、吲达帕胺)、醛固酮受体拮抗剂(如螺内酯、依普利酮)，主要通过排钠利尿、减轻全身容量负荷而发挥降压作用。
袢利尿剂、噻嗪类利尿剂可用于高血压肾病的治疗。高血压肾病者容量负荷过重时，利尿剂可作为降压的联合用药，两者与ACEI/ARB联用可协同降压，还可降低高钾血症的风险。推荐容量负荷增加的高血压肾病者在血压控制欠佳时，可考虑联用利尿剂降压治疗。噻嗪类利尿剂可用于CKD1-3期轻度肾功能不全者，eGFR较低即eGFR<30mL/(min·1.73m2)者应使用袢利尿剂。
可引起电解质紊乱如低血钾、糖脂代谢紊乱、高尿酸血症。噻嗪类利尿剂对糖脂代谢及电解质有不良影响，需谨慎使用，小剂量对代谢影响较小。合并高尿酸血症者慎用，痛风者禁用。利尿剂与β受体阻滞剂联用，可能对糖脂代谢或电解质有影响，不建议联用。
醛固酮受体拮抗剂/盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)如螺内酯、依普利酮及非奈利酮可利尿、降压，还可抗盐和抗钠、减少蛋白尿水平，并有防治肾脏和心血管并发症的辅助治疗效果，其可通过对RAAS的阻断作用带来肾脏获益。目前MRA推荐用于治疗晚期心力衰竭和心肌梗死后者的高血压，eGFR>30mL/(min·1.73m2)CKD者使用非奈利酮，特别是合并糖尿病者可能有较好的肾脏和心血管获益。MRA与ACEI/ARB联用可有效控制高血压、显著降低尿白蛋白或尿蛋白排泄率，一定程度上降低心血管事件发生率。
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螺内酯
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依普利酮
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非奈利酮
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分代
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第一代MRA
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第二代MRA
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第三代MRA
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特点
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与盐皮质受体结合，也能与雄激素和孕激素受体结合，对性腺影响相对较大。
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高选择性醛固酮受体拮抗剂，抗醛固酮活性是螺内酯的2倍。
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新型高选择性的非甾体MRA，对盐皮质激素受体有很高的选择性，较第一代和第二代MRA有更高的盐皮质激素受体特异性和亲和力，可选择性与盐皮质激素受体结合，而对雄激素、糖皮质激素、孕酮和雌激素受体的亲和力较低，可使达目标疗效的同时将不良事件发生率降到最低，同时其可能对CKD合并心血管病并发症高危者更具优势，可以减少CKD 者的尿白蛋白。
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不良反应
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可阻断睾酮合成而产生抗雄激素作用，可致阳痿、性欲减退、男性乳房疼痛、男性乳房发育/乳腺增生或女性月经紊乱等。
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其受体阻滞作用较醛固酮弱，不拮抗雄激素和孕激素受体，与性激素相关的不良反应较螺内酯明显减少。
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与螺内酯相比，其高钾血症发生率更低，与性激素相关的不良反应也明显降低，肾功能恶化风险更小。
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螺内酯、依普利酮可致高血钾，禁用于高钾血症、严重肾功能不全者[eGFR<30ml/(min•1.73m2)慎用。MRA与ACEI/ARB联用可能会增加高钾血症风险，故需特别注意高钾血症和eGFR显著降低的风险。
04
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可降压，其可抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率，并有效预防心绞痛及冠状动脉事件的发生，一般高血压者不推荐β受体阻滞剂作为初始单药治疗。其根据对受体的选择性不同，可分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔)、α1/β受体阻滞剂(如阿罗洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等)，其中α1/β受体阻滞剂还有扩血管作用，并发挥心肾保护作用，可降低肾血管阻力，但不减少肾血流量和肾小球滤过率。
因β受体阻滞剂可使射血分数降低的心力衰竭和急性心肌梗死者获益，CKD者常并存心力衰竭，且CKD者易出现交感神经兴奋尤其是ESRD者，故β受体阻滞剂是射血分数降低的心力衰竭者的一线用药，推荐比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔，同时β受体阻滞剂作为慢性心力衰竭的高血压肾病者的的推荐用药优先于CCB。β受体阻滞剂联用ACEI可作为射血分数降低的心力衰竭者首选用药。
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分类
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药物
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溶解性
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心脏选择性（β1选择性）
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周围血管扩张（α1选择性）
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内在拟交感活性（ISA）
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选择性β1受体阻滞剂
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比索洛尔
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水脂双溶性
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+
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-
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无
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美托洛尔
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脂溶性
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+
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-
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无
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阿替洛尔
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水溶性
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+
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-
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无
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血液透析者，阿替洛尔在降低血压方面似乎优于赖诺普利，并可能降低血液透析者的心血管事件发生率。
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α1/β受体阻滞剂
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卡维地洛
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脂溶性
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-
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+
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无
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阿罗洛尔
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水脂双溶性
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-
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+
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无
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拉贝洛尔
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脂溶性
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-
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+
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有
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卡维地洛与其他β受体阻滞剂相比，其不增加胰岛素抵抗、高钾发生风险相对较低，且在肾功能衰竭者中无蓄积，透析清除率几乎为零，故在高血压肾病者中可考虑其为首选β受体阻滞剂，其他可考虑阿替洛尔或比索洛尔。
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注：①脂溶性β受体阻滞剂组织穿透力强，较易进入中枢神经系统，可能是致中枢不良反应（如多梦、失眠、头昏、幻觉、抑郁等）的原因之一。②内在拟交感活性（ISA）指有些β受体阻滞剂有微弱的β受体激动作用，这种弱的激动作用为ISA，有ISA活性的β受体阻滞剂致心脏抑制和诱发哮喘的作用较弱。
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可引起高血糖/低血糖、疲劳、头痛、睡眠紊乱、嗜睡、忧郁、失眠、呼吸道阻力增加、诱发或加重哮喘的急性发作、低血压、眩晕、心率过慢(<55次/min)、严重心动过缓、房室传导阻滞、心力衰竭恶化、肢端循环障碍等。突然停用β受体阻滞剂易诱发心绞痛，产生高血压、快速心律失常、心绞痛加剧，甚至发生心肌梗死，故停药需缓慢减停，整个过程至少需2周时间。有外周血管疾病者(特别是合并外周动脉狭窄和闭塞的糖尿病肾病者)慎用。
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其他药物
α受体阻滞剂：可降压，如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪，但易致体位性低血压，因透析后者常发生体位性低血压，特别是在接近干体质量者，若使用可致严重的跌倒和骨折，故除血压控制不良外不建议优先选用。
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)：如沙库巴曲缬沙坦，为新型降压药物，可强效、快速、平稳持久降压及有靶器官保护(心脏、肾脏、血管等)、改善代谢紊乱、排钠利尿等作用，可降低慢性心力衰竭者的心血管病死亡和心力衰竭住院风险，适于CKD1-3期者。可引起高钾血症、低血压、肾功能损害、血管性水肿等。重度肾功能损害、肾动脉狭窄者慎用。
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