肺癌诊疗提质增效 离不开多学科力量

近日，中国抗癌协会发布了“2021中国肺癌新进展年度盘点”，多位专家对当前肺癌诊疗进展和多学科综合诊疗的模式展开探讨。

中国抗癌协会科普部部长、首都医科大学宣武医院胸外科首席专家支修益教授表示，在提升肺癌早期筛查技术手段的同时，也要制定相应的诊疗规范，推进多学科诊疗(MDT)。此外，还要联合多方力量，通过多渠道宣传，提升公众对于肺癌的认知水平。

放射治疗未来会更“智能”

中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长 于金明

世界卫生组织国际癌症研究机构公布的2020年全球最新癌症数据显示，肺癌的新发病例数在所有癌症排名中已经降为第二位，但是肺癌的死亡病例数仍然在所有癌症中位居第一。

非小细胞肺癌是肺癌的主要癌种之一，各期的治疗效果差别很大，因而，对各种治疗效果的研究也需要分期进行。

在早期非小细胞肺癌治疗中，2021年，《柳叶刀·肿瘤》发表了一项研究，对80名做立体定向体部放射治疗(SBRT)的早期非小细胞肺癌患者，以及80名同期做肺标准手术的患者进行配对分析后研究者发现，对早期非小细胞肺癌患者，SBRT不亚于手术的治疗效果。

在局部晚期非小细胞肺癌治疗方面，放射治疗和免疫治疗联合应用改变了Ⅲ期非小细胞肺癌的治疗策略。Ⅲ期非小细胞肺癌在诊断、分期、治疗，以及预后等方面异质性较强。有数据统计，在PET/CT应用于Ⅲ期非小细胞肺癌靶区勾画，以及调强放射治疗用于临床后，Ⅲ期非小细胞肺癌患者的中位生存期有了大幅提升。PACIFIC研究证实，Ⅲ期非小细胞肺癌不可手术患者同步放化疗后联合免疫治疗作为巩固，为治疗策略带来重大改变。

对于晚期非小细胞肺癌治疗，来自美国的数据资料显示，从1980年到2006年，晚期非小细胞肺癌中位生存期仅延长了7个月，抗血管生成治疗药物的出现，使得患者中位生存期超过20个月。而此后，EGFR和ALK酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI和ALK-TKI)出现并不断升级，使得患者中位生存期有了显著延长，可超过30个月。其后，免疫治疗出现，寡转移晚期非小细胞肺癌患者实施免疫治疗联合立体放疗，患者中位生存期超过40个月。

放疗技术的进步促使肺癌局部控制率提高，放疗与免疫治疗的联合应用为肺癌患者带来更多治疗选择和更好的治疗效果，但同时也带来了更多挑战。针对早期、局部晚期、晚期非小细胞肺癌，以及小细胞肺癌，在放疗新技术及放疗联合化疗、靶向治疗及免疫治疗等方面，有多项临床研究正在开展，期待为肺癌患者带来更多的生存获益。

今后，放疗医生需要做“智能人”，不管是照射剂量、照射靶区、疗效、造成损伤，我们都要做到“知行合一”，实现精准预测。在大数据、人工智能、影像组学、基因组学、系统生物学等技术的支持下，期待未来的肿瘤放射治疗能与汽车实现自动驾驶一样，获得更大突破。

我国肺癌创新药正走向世界

中国医学科学院肿瘤医院教授 石远凯

进入21世纪，中国抗肿瘤新药临床应用及研发大踏步前进。

在肺癌药物治疗领域，2018年，国家药品监督管理局批准了抗血管生成药物安罗替尼在晚期非小细胞肺癌治疗中应用。2011年，国家食品药品监督管理总局批准了第一代EGFR酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)埃克替尼上市，2014年，又批准了埃克替尼用于EGFR基因敏感突变晚期非小细胞肺癌一线治疗。2020年和2021年，国家药品监督管理局分别批准了第三代EGFR-TKI阿美替尼和伏美替尼在中国上市。2020年，批准了第二代ALK酪氨酸激酶抑制剂(ALK-TKI)恩沙替尼在中国上市。

在免疫治疗领域，自2018年开始，国家药品监督管理局已经批准了多款我国自主研发的免疫检查点抑制剂，如特瑞普利单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗和舒格利单抗等。除此之外，还有很多新药正在研发中。未来，估计还会有更多的抗肿瘤新药上市。

这些成绩提示我们，在肺癌治疗领域不应墨守成规，要勇于突破、勇于探索，这些重要的探索会让我们有重要的发现。同时，我们应在严格设计的、经过伦理委员会批准的临床试验方案当中，探索新的治疗途径。

在中国，原发性肺癌通常在确诊时分期已较晚。2005—2014年中国七个地理区域的统计数据显示，初诊时，64.6%的原发性肺癌患者为Ⅲ期或Ⅳ期，这是导致原发性肺癌患者五年生存率不高的重要原因。

中国本土制药企业自主研发的肺癌创新药物在近年来取得了重要突破，这对肺癌患者贡献巨大。本土新药研发不断成功，不仅大大提升了肺癌新药的可及性，也促进了本土制药企业间的良性竞争，在促进新药蓬勃发展的同时，也降低了药品的价格，最终让患者实实在在地获益。

2018年以来，进入国家医保药品目录的抗肿瘤药物有64种。国家医保目录新增药品价格的平均降幅超过50%，2021年更是达到了61.71%。从肿瘤药品来看，谈判新增的抗肿瘤药品价格平均降幅为64.88%，超过了平均水平。

国家医疗保障局在对国家医保药品目录进行调整过程中，瞄准重大疾病治疗用药需求，及时将一大批新上市的药品纳入医保目录。在医保目录新增的药品中，抗肿瘤药有18种，覆盖了肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、肝癌、胃癌、骨髓瘤、前列腺癌和神经内分泌瘤等领域。

中国的肺癌创新药进步飞速，在立足国内的同时，正在逐渐走向国际。未来，希望中国原研的创新药物能造福更多患者。

抗肿瘤新药的研发已经进入了新时期，随着人类对肿瘤发生发展机制认识的不断深入，新靶点、新作用机制的研究是未来抗肿瘤药物研发的方向和重点。靶向治疗和免疫治疗能够获得巨大突破，正是人们对传统药物研发思路和机制不断创新的硕果。

未来的肺癌临床研究或药物研发，应避免同类型肺癌新药的重复研发，要注重机制创新，只有这样，才会在肺癌治疗领域实现越来越多的突破。

肿瘤营养治疗不可或缺

首都医科大学附属北京世纪坛医院胃肠外科主任 石汉平

肿瘤营养治疗现在已经成为肿瘤患者的基础治疗和一线治疗，它是肿瘤患者综合治疗措施中的核心组成部分。营养状况是患者的基本生命体征之一，它和患者的临床结局密切相关。在疾病的康复过程中，营养也发挥了核心作用，没有良好的营养做基础，抗肿瘤治疗也不会收到理想的效果。营养治疗不仅可以改善患者状况，节约医疗费用，提高抗肿瘤治疗效果，还可在一定程度上抑制肿瘤生长。

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发起了常见恶性肿瘤营养状况和临床结局相关性研究(INSCOC)，通过该研究我们发现，食管癌、胃癌、胰腺癌等上消化道肿瘤是营养不良情况发生率较高的肿瘤。另外，在所有的肿瘤中，消化道肿瘤是营养不良状况最重的肿瘤。通过研究，我们还发现，我国住院肿瘤患者轻度、中度、重度营养不良发生率累计达到80%，其中，中度和重度营养不良总和为58%。66%出现营养不良的患者没有得到相应的营养治疗，即使是重度营养不良患者，也有一半以上没有得到营养治疗。INSCOC研究为我们开展肿瘤营养治疗打下了坚实的理论基础，提供了重要的数据支持。

肺癌在中国是发病率、死亡率均较高的恶性肿瘤，也是炎症负荷整体水平很高的一类恶性肿瘤。肺癌患者的C反应蛋白水平有明显升高，这为营养治疗提供了重要指导——对高炎症负荷肿瘤，单纯的营养治疗不能很好地发挥作用，需要抗感染治疗以及代谢调节治疗共同参与。

对肺癌患者的营养治疗要注意以下几类人群的区分。第一，要注意区别小细胞肺癌和非小细胞肺癌，两者在营养治疗方案上有较大差别。第二，要了解吸烟人群和非吸烟人群的差异。第三，肺癌患者本身是否肥胖。第四，患者年龄在65岁以上，还是65岁以下。这些不同类别的患者，都是将来肺癌营养治疗研究的重点。

未来，围绕营养在肿瘤预防、治疗和康复等阶段如何发挥作用，我们将陆续开展相关研究，关注肿瘤诊断治疗、并发症监测等方面进展，持续推动我国营养事业进步。

免疫治疗成为有力“武器”

北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内一科副主任 赵军

免疫治疗目前已经成为多种实体瘤的标准治疗手段。在非小细胞肺癌和小细胞肺癌领域，免疫治疗以及免疫治疗和化疗的联合治疗，都取得了一定的进展。在非小细胞肺癌的一线治疗，以及小细胞肺癌的一线治疗中，都可以看到免疫治疗给患者带来的生存获益。

在2021年，我们可以看到一些国际会议上关于非小细胞肺癌免疫治疗长期生存的报道，同时，我们也看到了针对非小细胞肺癌免疫治疗联合其他免疫相关靶点的一些临床研究正在如火如荼地进行。另外，针对免疫治疗耐药以后的相关治疗措施，通过包括联合治疗和免疫耐药机制的探索，也有不少进展。

针对PD- L1高表达人群，从KEYNOTE-024研究的五年生存随访数据可以看到，PD-L1肿瘤比例评分(TPS)≥50%的阳性非小细胞肺癌患者，接受单药帕博利珠单抗治疗可以获得非常好的生存缓解。目前从长期随访数据上看，患者五年生存率已经达到了30%，这是非常大的进步。通过化疗和免疫治疗联合，可以提高患者客观缓解率。非小细胞肺癌PD-L1高表达人群通过单药免疫治疗或者联合化疗，都可以有很好的生存获益，目前这一方法也成为标准治疗手段。

当然，针对耐药还需要更多探索，对于不同的免疫靶点以及和其他的治疗方法，如抗血管治疗联合，未来都有可能给患者带来更大的生存获益。

针对局部Ⅲ期非小细胞肺癌，通过同步放化疗，一部分患者可以获得非常好的生存获益。那么，在同步放化疗之后使用PD-L1单抗进行维持治疗效果如何?PACIFIC研究已经给了我们非常好的提示：免疫维持治疗可以让患者生存期明显延长，患者五年生存率可以接近50%，通过这类治疗，可以让Ⅲ期非小细胞肺癌患者在同步放化疗后延缓复发，延长患者生存时间。

免疫治疗不仅在晚期非小细胞肺癌患者中获得了长期生存获益的明确结果，针对早期患者，免疫治疗也有很好的临床应用价值。

关于术前新辅助治疗，CheckMate- 816研究对比了纳武利尤单抗联合化疗和传统化疗的治疗效果，结果显示，有超过20%的患者可以获得病理完全缓解。

小细胞肺癌患者大多数发现时已处于临床晚期，而广泛期的小细胞肺癌患者中位生存非常有限。有三期随机对照研究显示，通过免疫治疗和化疗联合的治疗方法，可使广泛期小细胞肺癌患者延长生存，并且该方法已成为标准治疗手段。

从国内的一些小样本临床研究数据中，我们可以看到在后线治疗过程中通过抗血管治疗，可使难治小细胞肺癌患者有较好缓解。我们也希望未来有大样本的随机对照研究可以进一步验证这一结论，给临床治疗难治小细胞肺癌提供更好的依据。

免疫治疗作为一种新兴的治疗手段，在应用中，我们需要鉴别哪些患者能够真正获益，因此，针对免疫治疗相关的生物标志物研究正在如火如荼地开展中。通过多维度分析，结合人工智能等先进手段，相信未来能让免疫治疗更精准，让更多患者获得更好的生存改善。